Қазақстанда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) қаражатын негізсіз төлемдерден қорғаудың жаңа жүйесі енгізілуде. Енді қаржылық бақылау бұзушылықты кейін анықтауға емес, медициналық ұйымдарға төлем жасалғанға дейін оның алдын алуға бағытталады.
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры МӘМС қаражатын қорғау жүйесін күшейтіп, қаржылық бақылаудың жаңа моделіне көшуде. Жаңа тәсіл цифрлық қадағалауға, тәуекелге негізделген басқаруға және медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің алдын алуға сүйенеді.
Бұл өзгерістер Қордың 2030 жылға дейінгі даму стратегиясы аясында жүзеге асырылып, Қазақстандағы денсаулық сақтау саласын қаржыландыруды мемлекеттік басқарудың жаңа моделіне көшіруге бағытталған.
Қордың мәліметінше, құқық қорғау органдары тергеп жатқан қазіргі істердің басым бөлігі 2024–2025 жылдардағы кезеңге қатысты. Бұл материалдардың едәуір бөлігін Қор өз бақылау шаралары барысында анықтап, процестік шешім қабылдау үшін құқық қорғау органдарына жолдаған.
Анықталған заңбұзушылықтар қатарында іс жүзінде көрсетілмеген медициналық қызметтерді рәсімдеу, қызмет көлемін қолдан ұлғайту, азаматтарды жалған тіркеу, пациенттердің жеке деректерін заңсыз пайдалану және МӘМС қаражатын заңсыз алу схемалары бар.
2026 жылдың алғашқы алты айында Қор жалпы сомасы 4,5 млрд теңгені құрайтын заңбұзушылықтар бойынша 72 материалды құқық қорғау органдарына жіберді. Соның нәтижесінде 27 қылмыстық іс тіркеліп, келтірілген залал көлемі 3,7 млрд теңге деп бағаланды.
Ал 2025 жылдың қорытындысында 630 млн теңге көлеміндегі заңбұзушылықтарға қатысты 73 материал жолданып, олардың негізінде 8 қылмыстық іс тіркелген болатын.
Қор анықталған заңбұзушылықтардың көлемі артқанымен, бұл теріс пайдалану жағдайларының көбейгенін емес, бақылау жүйесінің күшейгенін, талдау құралдарының жетілдірілгенін және әрбір анықталған дерекке құқықтық баға беру жұмысының тиімділігін көрсететінін атап өтті.
Қордың ұстанымы өзгермейді: МӘМС қаражатын заңсыз пайдаланудың әрбір расталған фактісі бойынша құқықтық шара қабылданып, кінәлілер заң аясында жауапкершілікке тартылып, мемлекетке келтірілген шығын толық өтелуі тиіс.
Сонымен қатар Қор қаржылық бақылау тәсілін өзгертуде. Бұрын заңбұзушылықтар қаражат аударылғаннан кейін анықталса, жаңа модель төлем жасалмай тұрып күмәнді операцияларды тоқтатуға мүмкіндік береді.
Осы мақсатта Qalqan IT-платформасы, автоматтандырылған антифрод жүйесі және тәуекелге негізделген деректерді талдау алгоритмдері енгізілуде. Жаңа цифрлық құралдар нақты уақыт режимінде қалыптан тыс медициналық қызмет көлемін, жаппай негізсіз жазбаларды, жалған қызмет белгілерін, көрсетілген қызмет көлемін қолдан ұлғайту әрекеттерін және басқа да тәуекелдерді анықтай алады.
Жаңа модельде пациенттердің де рөлі күшейеді. Азаматтар өз атына рәсімделген медициналық қызметтерді тексеріп, шын мәнінде көрсетілмеген қызметтер туралы хабарлай алады. Мұндай өтініштер бақылау жүйесіндегі қосымша тәуекел индикаторы ретінде пайдаланылмақ.
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры басқарма төрағасы Гүлмира Сәбденбектің айтуынша, бұл бір реттік шара емес, денсаулық сақтау саласындағы қаржылық басқаруды жүйелі реформалау.
«Қор бақылау тәсілін түбегейлі өзгертуге бет бұрды. Яғни, бұзушылықтарды кейін анықтаудың орнына оларды алдын алу шараларын қолға аламыз. Біздің мақсатымыз медициналық ұйымдарға қаражат аударылғанға дейін негізсіз төлемдердің жасалуына жол бермеу. Бұл әрбір теңгенің мақсатты жұмсалуын қамтамасыз етіп, азаматтардың МӘМС жүйесіне сенімін нығайтуға мүмкіндік береді», – деді Гүлмира Сәбденбек.
Қазіргі таңда 5,5 миллионнан астам қазақстандық МӘМС жүйесіне жарна мен аударым төлейді. Қордың жаңа бақылау жүйесі олардың қаражаты нақты көрсетілген медициналық қызметтерге ғана жұмсалып, әрбір теңгенің мақсатты пайдаланылуын қамтамасыз етуге бағытталған.
